Formulaire de rétractation

À l’attention de :

Nom du vendeur :

Adresse du vendeur :

Fax : E-mail :

Je / Nous (*) vous notifie / notifions (*) par la présente ma / notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien / pour la prestation de service (*) ci-dessous :

Commandé le / Reçu le (*) : . . . . / . . . . / . . . . . . .

Motif(s) :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateur(s) : Date : . . . . / . . . . / . . . . . . .

(*) Rayez la mention inutile